健康リブ ー健康に生きるために病気を知るー

セミリタイアした医者のブログ。元気に長生きするためにしっておいてほしいこと。平日は毎日更新していこうと思っています。

三尖弁閉鎖不全症の手術治療の有効性を考える。

三尖弁閉鎖不全症の治療をどうするかというのは、古いようで、比較的最近の話題です。
 
三尖弁閉鎖不全の時に評価しなければならないのは、まず、右室機能自体はいいのかどうか、つまり、右室の心筋の病気でなったのか、また三尖弁単独の異常による閉鎖不全か、はたまた左室の不全が生じてその影響で右心系に負荷がかかって三尖弁閉鎖不全が生じているのかを判断することが必要です。
 
右室機能低下や三尖弁低下時と、左室機能低下からくる三尖弁閉鎖不全の場合には、考え方が変わってくると思われます。
(拡張型心筋症などの場合には、左室だけでなく、右室もじわりと心筋症がが起こることが多々ありますので、このあたりの見極めは重要です)
 
三尖弁閉鎖不全も血行動態的には僧帽弁閉鎖不全と同じように考えることができます。
何らかの理由で三尖弁閉鎖不全が起こった時に、最も症状と直結するのは、逆流血を駆出するために余分に右室の拡張が拡張することによる右室拡張末期圧の上昇です。それにより平均右房圧が上昇し、静脈圧が上昇することで、体組織・臓器のうっ血が生じます。特に長期の高度なうっ血は肝硬変や腎不全を引き起こします。
 
また、右室の拡大は、心膜の伸展がどこまでも起きれば左室に影響を与えることがありませんが、心膜の伸展のスピードや許容範囲を超えて右室が拡張することで左室を圧排するとやっかいです。
特に拡張期の圧が、左室より右室のほうが高くなると右室が左室を圧排して、さらに心膜・右室・左室の関係で、一層両心室の拡張末期圧、平均心房圧が上昇します。こうなると高度のうっ血が生じます。また、特に左室の末期容積が右室からの押し込みで十分に拡張できなくて減少する時には、左室の前負荷減少による低心拍出がおきます。
つまり、右室が原因の左室の拍出量の低下を引き起こし、結果的に心拍出量の低下という事態になります。
 
 
安定してる状態での三尖弁閉鎖不全が僧帽弁閉鎖不全よりも症状が出にくいのは、右室と左室の拡張性の違いによります。右室は左室よりも心筋が薄く、拡張しても圧が上がりにくいため、容量が増えても、拡張末期圧の上昇が左室に比べて起こりにくいということがあります。そのため、逆流量50%で、その分拡張末期容積が増えても、拡張末期圧がそれほど上昇せず心房圧の上昇になりにくい点があります。
急性心不全の時に、むくみやすいのは右室は圧負荷には弱く、左室拡張末期圧上昇による後負荷にたいしては、対応できず拡張末期圧を上げてしまいます。
 
また、左室の機能低下にともなう三尖弁閉鎖不全の場合には、心不全が安定している状態(代償期)か、不安定な状態(非代償期)かによって、逆流量が変動することも注意が必要です。僧帽弁閉鎖不全も心臓の環境の影響は受けますが、三尖弁の場合にはよりつよくこの影響を受けます。
 
ただし、あまりみかけない三尖弁そのものの異常による場合にはあまり変化しませんし、右室機能低下の場合にもまだ初期には変化しますが、右室機能の低下が長期化してくると三尖弁閉鎖不全も固定化してしまいます。というか、あきっぱなしになります。
 
 
さて、では、血行動態、心機能からみてどのような三尖弁閉鎖不全を改善させるとどのような変化が起こるのでしょうか。
三尖弁の逆流がなくなると、肺動脈方向と右房方向の2つの孔のうち一つふさがるので、後負荷は上昇します。
右室にとっての全体的な後負荷は上昇しますが、もともと肺動脈方向への後負荷はかわりませんので、収縮性が変わらないという前提であれば、肺動脈方向への血流量、すなわち心拍出量が低下することにはなりません。
後負荷が上昇しますが、逆流がなくなり、また、心拍出量は保たれるか増加します。
総合的には、収縮末期径が増えるが、拡張末期径は減るということになります。拡張末期径が減少することで、拡張末期圧が低下し、平均心房圧が低下します。
ただし、圧抵抗の変化と逆流量の変化の関係から、拡張末期容積は増える可能性もなくはないですが。
 
つまり、逆流がなくなった時に、拡張末期容積が減少し、どれだけの圧が低下すると予想されるか、また、その圧自体が心不全症状にどれだけ影響を与え、それを除くことでどれだけ有意義な変化が起こるかということを考えなければなりません。
もし、どうしても逆流を完全になくしたいのであれば、弁置換が必要ですが、弁置換をすると、弁不全がなくても、どうしても2-3mmhgの圧較差は出現します。そのため、左心系であれば、それを誤差とすることもできますが、右心系はより低圧であるため、この圧が血行動態的に効いてくることはあります。そのために弁置換をするということは、すくなくとも多少の右室拡張末期と右房圧の差ができたとしても、治したいほどに三尖弁の逆流が大きく、それを改善させれば、それ以上に圧が低下する、ないしは右室容積が減少することにより左室への圧排が改善されるなどの治療効果が期待される時となります。
形成術が一般的に行われますが、外傷や感染性心内膜炎などの心筋に障害はないが、本当の弁が悪いだけで起こっている三尖弁閉鎖不全であれば、形成術は有効です。
 
しかし、右室ないし左室の機能不全から閉鎖不全が生じている場合には、術後の再発の率はかなり高いと予想されます。
そのために、左室の機能不全からきている場合には、その原因の手術と一緒に行うことは有効ですが(バイパスやほかの弁置換術と一緒に行う)、単独の形成術は効果は薄いと考えられます。
 
現在、海外では三尖弁に対するカテーテル治療も始まっています。
どの症例に有効か、見極める必要があります。