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心不全について私が知るすべてを話すブログ

LVEFは60-65%がもっとも予後が良いとのこと。

Gregory J Wehner, et al.

European Heart Journal, Volume 41, Issue 12, 21 March 2020, Pages 1249–1257.

Routinely reported ejection fraction and mortality in clinical practice: where does the nadir of risk lie?

 

今回は、LVEFはどの値がもっとも予後がよさそうかということを検討した論文です。

いくつかの研究などでとられた心エコーのLVEFの結果の中から、LVEFの5%毎でグループ分けして、ニュージーランドの国民のデータベースで死亡の有無をエンドポイントして、予後予測をしたということになっています。

エコーデータに関しては、壁厚と左室容量係数が多少評価されていますが、基本的にはLVEFだけで評価していると考えていいような結果になっています。

 

結果的には、LVEF 60-65%というグループの死亡率が最も低いという結果で、それ以上でもそれ以下でも右上がり、ないし左上がりに死亡率が高くなるという結果です。

LVEF 70%以上の死亡率は、およそLVEF 35-45%程度と同じ程度となっています。

 

なんとなく臨床の肌感覚に近いように思います。いわゆるHFrEF(Heart failure with reduced LVEF, 左室駆出率の低下した心不全)では、やはりLVEFが低下していけば行くほど予後が悪くなるように思います。

今回のデータに関しては、かならずしも心不全があるわけではないので、心不全のないLVEFのいいひとに関しては、心不全を発症しなければ、予後は決して悪くないようにも思います。

ただ、壁厚がある程度厚くなると予後が悪くなっていっていて、この要因としては、なんらかの2次的な疾患によるHFpEF(Heart failure with presevered LVEF, 左室駆出率の保たれた心不全)が関係しているかと思います。また、HFpEFに限れば、LVEF 70%以上の予後はもっと悪いのかもしれません。

 

LVEFに関しては、いろいろありますが、意外にこの研究は実際の臨床現場の感覚に近いのかなという感じでした。

 

 

豆腐は体にいいらしい。

Ma L, Liu G, Ding M, Zong G, Hu FB, Willett WC, Rimm EB, Manson JE, Sun Q. Circulation. 2020 Mar 23. Isoflavone Intake and the Risk of Coronary Heart Disease in US Men and Women: Results From 3 Prospective Cohort Studies.

 

今回は、豆腐を食べることは体にいいかどうかを見た観察研究の結果についてです。

3つの前向きの研究を合わせた論文になり、合計20万人程をおおよそ20年間観察した結果となっています。8,400件の心血管死亡ないし心筋梗塞が発症したとのことです。

食事内容の把握には、Food Frequency Questionnaire(食事摂取頻度調査票)という方法が使われていて、おおよそ180項目の食品について、どの程度の頻度で、どの程度の量(普通か、多いか少ないか程度)を摂取したかについて、質問していく方法になります。具体的には、ネットの画像検索していただければ質問票の現物がみれます。

 

豆腐をはじめとするイソフラボンの摂取量で3グループに分けると、最も摂取しているグループの心血管疾患の発生率が低かったという結果になっています。

 

イソフラボンの摂取量に関しては、各食品に含まれる代表的なイソフラボンの含有量で補正して合計量を出しているので、アバウトです。仕方ありませんが。

また、代表的な食品である豆腐と豆乳に関しては、そのものの摂取量で、イソフラボンとは別に3分位で評価されていて、豆腐に関しては摂取量が多いグループで心血管死や心筋梗塞が少なかったとされています。

 

このような研究で注意しなければいけないのが、他の関連する因子です。これはアメリカの研究で、アメリカの中でもアジア系の人が少ない研究(asian 0-7%)になっています。

ということは、豆腐を習慣として食べているというよりは、健康を意識して摂取しているという可能性が出てきます。アジア人なら普通に食事をしていれば、豆腐をいろんな形で摂取することになると思いますので、豆腐が多いから必ず健康志向とはいえないと思いますが、非アジア系の人に限れば、健康を意識して摂取している人が多くて、全体的に健康を意識した生活をしていて、その中で豆腐の摂取も多いという可能性も出てきます。この点には注意が必要で、他の研究項目からこの傾向を示唆するようなものがないかどうかを見る必要はあります。そういう目で見ると、イソフラボン接種が多い群では、phsical activityが高いとか、脂肪の摂取率が低いなど、健康を意識している群である要素が浮上してきます。一応、多変量解析でそういう要素を処理してもとなっていますが、各項目の相関性の解析などの結果はなく、相関性の高い項目を含んだ多変量解析は意味ないですし、そもそも、人の研究で多変量解析を使ってどこまで真実を浮かびあげることができるかどうかは疑問です。

 

さて、そうはいっても、個人的には、豆腐だけをあえて食べるのがいいかどうかはわかりませんが、トランス脂肪酸などを含む食べ物の代わりに、豆腐でおなかを膨らませて、豆腐でカロリーを摂取するということは、健康にはいいだろうという感覚はあります。

急性心筋梗塞の時に、スタチンを静注してみたら。

J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 12
Guiomar Mendieta, Soumaya Ben-Aicha, Manuel Gutiérrez, Laura Casani, Monika Aržanauskaitė, Francesc Carreras, Manel Sabate, Lina Badimon and Gemma Vilahur
Intravenous Statin Administration During Myocardial Infarction Compared With Oral Post-Infarct Administration

 

少し心不全とは離れますし、抄録を読んだだけですが、上記の論文をみてみます。

 

急性心筋梗塞の時には、来院後可及的速やかに、いわゆるカテーテル治療を行うことが重要で、いかに早く行えるかに対して(来院後90分以内)保険点数が加算されるくらい重要です。

それはそうなのですが、いつもカテーテル治療をしていて、何か同時に心筋保護的な薬剤を投与したらもっと良い経過になるのではないかと思っていました。

思ってはいてもできることは限られていますので、アスピリンと胃薬と同時に、スタチンをカテーテル室に入る前に、多めに飲んでもらっていました。(基本的にアトルバスタチン20mg以上か、ロスバスタチン5mg以上)

ちなみに、プラビックスは、手術は不要と判断された段階で飲んでもらっていました。

 

今回の論文では、ブタですが、心筋梗塞を作って、A1:静注スタチン+内服スタチン、A2:スタチンなし、A3:内服スタチンのみの3群に分けて、42日間治療を行ったようです。そうすると、静注のスタチンを使うと、梗塞サイズも小さく、血液検査のバイオマーカーも炎症という意味でよかったよという結果でした。

 

いきなり、人にスタチンを静注するわけにはいきませんので、まずは、カテーテル前にスタチンを飲んでもらうというのはどうでしょうか。

 

ちなみに、心筋保護という意味で、急性心筋梗塞のカテーテル治療中は、血栓をできるだけ飛ばさないということを意識していました。閉塞している冠動脈にワイヤーを通しただけでも開通したものは、しばらくなじませるのに、5分くらい経過をみて、次に直接ステントを置きに行っていました。ステントも、基本的に1分以上のロングインフレーションで、イメージとしては、破れてぐじゅぐじゅの粥状効果部分を圧迫止血するイメージです。その後、再度1分のロングインフレーションで終了としていました。(IVUSもステント留置前は病変は通過させませんでした)

ワイヤーだけで通らないときには、バルーンをかけますが、この時のバルーンサイズも、2mmとかの小さいバルーンを4atm程度の低圧で、1-2分程度。ゆっくりと圧迫止血して、固めるイメージでふくらませていました。とにかく、柔らかいぐじゅぐじゅの病変を優しく長時間圧迫して、固めるイメージです。これで一応開通すれば、同じようにステントをロングインフレーションで置きに行ってました。

 

このやり方をする人は少ないと思いますし、エビデンスもありません。

ただ、若いころに、右冠動脈の心筋梗塞で、かなりつらいことになり、そのあと、必死にいろいろ考えた末のやり方です。

一応このやり方をするようになってからは、スローフローを経験しなくなりました。参考程度にしていただければと思います。

上大静脈欠損型心房中隔欠損に対する新しいカテーテル治療

Jan Hinnerk Hansen, Phuoc Duong, Salim G.M. Jivanji, Matthew Jones, Saleha Kabir, Gianfranco Butera, Shakeel A. Qureshi and Eric Rosenthal;J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 24;75(11):1266-1278, Transcatheter Correction of Superior Sinus Venosus Atrial Septal Defects as an Alternative to Surgical Treatment

 

上記からの引用になります。

心房中隔欠損に対するカテーテル治療は、普通に行われる時代になりました。ただ、今の治療は、2重になった傘のようなのもので穴の辺縁を挟み込んで蓋をするという形になります。そのため、心房中隔の上端に孔が開いているものに関しては適応になりません。はさむための縁がないので固定できないためです。

 

しかし、この論文では、上大静脈から心房にかけてラッパのようなもの、スカートのようなもの留置することで、心房中隔に蓋をしようというアイデアです。上大静脈と心房の間には、弁などの構造物はないので、これでしっかりと穴をふさげるのであれば、心房機能は一部障害をきたすとは思いますが、治療を行うほうが血行動態的なメリットは大きいであろうと考えられます。

 

心臓がこれから大きくなる小児にするときや、閉鎖後の右房の大きさの変化や、その変化によって、三尖弁への影響はないか、心房壁を摩擦して遠隔で穿孔を起こさないか、そもそもずれないかなど懸念はあります。

(静脈は動脈と違って、大きさが変化しやすいので、ステントで上大静脈に圧着させて、炎症で固定されたとしても、柔らかい静脈は何らかの理由で拡張しやすく、脱落の原因になりやすい。例:下大静脈フィルター)

 

実際に25人中8人には手技上の問題でできなかったようですので、だれにできるのかをCTなどでシミュレーションをする必要はあると思いますが、非常に素晴らしい手技だなと思います。

 

これを考えるのにIQ180の頭脳はいらず、今のカテーテル治療で除外されている患者さんに、いかにすれば、侵襲の少ないカテーテル治療を行うことができるのかを日々考え、考え続けた中で、ふと、あ!上大静脈ごといってしまえば孔ふさげるかもという思い付きから発しているように思います。

 

心不全の時にビソノテープはなかなかに使いやすい

心不全に心房細動などの頻脈が合併することは多いと思います。

 

 

以前に、急性期どうするかお話ししましたが、

 

www.kenkohlive.com

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 慢性的に服用していなければ、ひとまずジゴシンを1A(1Aって良く設計されていると思います)投与して、投与し終わった状態から、オノアクトを1ガンマから少しずつ増量していきます。オノアクトなんてないという施設もあると思いますので、その時にはビソノテープが使いやすいです。

ビソノテープは、切って使えばその分用量は少なくなりますので、1mg、つまり4mgを4等分して、それだけ小さいとさすがにはがれるので、肌に優しい優肌絆などで張ってみます。

内服よりも早く効き始めて、ゆっくり効きます。内服と違って、何か問題が起これば剥がせば、その時点から半減期にしたがって血中濃度は下がっていくので、比較的安全に使えます。

今まで、オノアクトのない施設にいたことがなかったせいもあり、導入していない施設もあるわなと思いまして、オノアクトの代わりに、内服よりもビソノテープの方が結構安全に使いやすいということをお伝えしようかと思いました。

ビソノテープは4mgが一番使い勝手がいいように思いますので、少量でも院内に置いておかれるのはいかがでしょうか。

 

新型コロナウイルスに関して、私の言えることは、VA-ECMO、VV-ECMOの積極的な使用を考慮いただきたいということ

コロナウイルスに関して、私は感染症の専門ではないので、全般的なことは何も言えませんが、当初中国からの報告で心臓への障害が強いと、中国の医師が記者会見で言っていたので、心筋炎が起こっているのだなと思っていました。

 

コロナウイルスなどのウイルスによる心筋炎は、ある程度の循環器の専門施設に勤めているとまれではなく、しばしば診ることになります。

ウイルス感染を起こすと一定の確率で、患者さんは心筋炎を起こします。原因は、明確にはなっていませんが、その人のそのウイルスに対する免疫を中心とした反応や心筋に発現する、している受容体の問題で、心筋に感染を起こしやすいだけだと、個人的には思っています。これは、おそらく、人によっても変わりますし、同じ人でも時期によっても変わると思います。また、その季節のそのウイルスだったからなったということもあると思います。

 

風邪の症状があってから数日後に心筋炎を発症して、一気に重篤になったというような病歴をよく聞くことがありましたので、咽頭などに到達し、そこでひとまず感染を起こし、血液の乗って心臓に到達し、そこで心筋炎を起こすのだと思います。

中国から尿から検出されたと報告がありましたが、これは尿のもとである血液にウイルスがいたということでもあります。

 

また、肝炎ウイルスなどでも、心筋炎を起こしますが、その際には肝炎にはならないとも言われており、その人のウイルスに対する臓器の特的な反応性が違うのかもしれません。

 

ウイルス性心筋炎になると、以前心筋炎について記載しましたが、心筋炎は進行性の疾患であるという認識が重要です。重篤な全身状態となるような広範な心筋梗塞の治療に慣れていると、心筋炎治療の時には一歩遅い対応になることが多々あります。心筋梗塞の時よりも一歩も二歩も早い決断が必要です。

心筋梗塞は、生じたその瞬間が最も重篤な状態で、血行再建がうまくいけば、その後も心臓自体がどんどん悪化していくということはありませんが、心筋炎は、進行性の疾患です。様々な治療をして、いったん落ち着いても、炎症自体は進行していきますので、その時に落ちつけた治療では時間経過とともに疾患の重症化の進行に治療が負けて悪化します。

進行性の疾患であるという認識のもと、VA-ECMOを含めた方法を、常に念頭に置いた治療が必要だと考えていました。

 

ちなみに、心筋梗塞のCK 1000は軽症ですが、心筋炎のCK 1000は重症だという違いも重要です。

 

また、一部報道にもありましたが、呼吸不全時の最終手段はVV-ECMOです。成人の重症管理では普段使う機会は少ないですが、心障害がなく、心機能が保たれている人で、人工呼吸器がある程度の設定でも酸素化が保てなければ、VV-ECMOの導入を考えてください。VV-ECMOは、VA-ECMOの最大の懸念である動脈血栓症が起きませんので、導入しやすいと思います。

 

ウイルスの感染であれば、その感染の急性期をさまざまなデバイスを用いて、こらえている間に、ウイルスが自然に、ないし何らかの薬剤(抗インフルや抗HIV薬)によって排除されれば、あとは改善していくはずです。

しかし、免疫系まで障害されていたりするとこの限りではないのかもしれません。

 

中国で、若い医療従事者が亡くなっていますが、あまりに患者が多く、これらの治療が行き届かなかったのか、治療を行ってもダメなくらい、1000や10000人に何人か単位で劇症化しているのかはわかりません。

 

コロナウイルスであれば、ある程度の季節になれば、きっと感染しにくくなると思います。もうすぐそのような季節が訪れると思います。

 

重症の心不全患者への栄養投与について

重症の心不全患者への栄養投与法に関してのお話になります。
 
 重症心不全の患者が何らかの理由で気管挿管などになった場合。例えば、広範の急性心筋梗塞を起こし、気管挿管による人工呼吸管理とIABPによる治療を受けている患者や、移植が必要なほど心機能が悪い状態の患者が何らかの理由で急性増悪をしてしまった場合などへの栄養投与をイメージしていただければいいかと思います
 
 ざっくりといいますと、私の個人的な意見ですが、点滴で十分な栄養を投与して、胃腸に関しては基本的には経鼻胃管から整腸薬を十分に投与して、栄養は投与しないか少量投与する程度にするという方針でやっていました。
 
 救命センターなどの重症疾患治療の領域では、経鼻胃管などから胃や腸へ栄養剤をしっかり投与して、胃腸を積極的に使っていこうというこうとになっていますが、心不全では、これは私の個人的な意見ですが、行わないほうがいいと思います。栄養を吸収して代謝して使える形にするのに、結構なエネルギーを使うので、心機能が低下していたり、不安定な状態でどんどん胃腸を使ってしまうと不安定になったり、逆に腸管に過度な負荷がかかってしまい下痢などになってしまうことがあります。
 それに、点滴で栄養を入れるほうが、栄養量の把握がしやすいですし、呼吸状態が安定します。
 
 投与方法ですが、重症の心不全であれば中心静脈に何らかのカテーテルが入っていると思いますので、もちろん中心静脈栄養ということになります。徐々に状態が改善してきて、中心静脈カテーテルがない場合は、PICCを留置して投与するのがいいと思います。
 投与するのは、できるだけ栄養の濃い点滴をゆっくりと滴下するのがいいです。心不全で栄養の薄い点滴(何とか1号など)を投与する理由はありません、無駄な水を入れないのは、心不全治療の鉄則になります。無駄に入れなければ、利尿で抜かなければらならい水の絶対量を減らせます。50%ブドウ糖液に電解質やアミノ酸を加えて濃い点滴を作ってもいいですし、何とか3号とか、透析患者さん用のもの(ハイカリック)を使ったりしてもいいです。とにかく濃い点滴をゆっくり投与して1日に必要なエネルギーと電解質、アミノ酸を投与します。脂質製剤に関しては、正直どちらでもいいかなと思っています。
 
 また、栄養剤を入れるときにインスリンをどのくらい入れるかということも重要です。インスリンの量に関しては、耐糖能障害の有無を見極める必要があります。糖尿病ががっつりとある人と、若い20歳くらいの重症心不全の患者さんでは、耐糖能が全く違いますので、同じように漫然と投与してはいけません。若年の心不全患者では、インスリンを投与しなくても、自分の力で1日2000kcal程度でも血糖は正常範囲で経過することもあります。このような場合には、インスリンを1000kcalあたり、投与しないか、投与しても2-4単位程度で十分かと思います。若年者に10単位とか入れると簡単に低血糖になったりしますので、注意が必要です。
 全般的に言えるのは、多少の高血糖(300mg/dlとか)になっても大した問題は起きませんので、少なめから始めるのが重要ですし、特に本体とインスリンをはじめから混ぜてしまうと調整が効かないので、初めは本体とは別にインスリン(ヒューマリンR 20単位/20ml)の溶液を作って、適時調整できるようにして、安定したら本体とインスリンの混合溶液にする方がいいと思います。投与のはじめは、頻回(2時間おき)に血糖を測定して、インスリンの投与量を調整していきます。繰り返しますが、高めで調整するほう(150-300mg/dl)が安全です。
 
 次に、経鼻胃管からの投与するものですが、これは、栄養剤の中でも、消化体栄養といって、一番吸収しやすいものを投与するか、栄養的なものは何も投与しないでもいいかと思います。ただし、整腸薬(ミヤBM 6g/日やBF 6g/日とか)は必須です。栄養剤を投与していないのであれば、メサドリンなどの腸粘膜保護剤も投与したほうがいいと思います。栄養を入れるというよりは、腸管の保護を常に意識する必要があります。腸管によさそうなことは積極的に行ってください。
 状態によりますが、呼吸や循環が不安定な状態では、薬剤の投与を中心にして、栄養は敢えて入れる必要はないと思います。もちろん、状態が安定し、抜管などが見えてくる状態になれば、すこしずつ投与するのでいいと思いますが、心不全の重症急性期に積極的に投与する必要はありません。
 また、このような状況でも最低限のリハビリというか、関節などを他動的に動かして拘縮を防ぐことは必要です。特に、理学療法士ができるだけ早く患者に接触することは重要だと考えています。
 
 この急性期からの栄養・腸管保護・関節拘縮予防は、亜急性期にかなり効いてきます。心筋梗塞と違って、重症心不全の時にはIABPや気管挿管の管理が思った以上に長期化することがあります。長期化してからの介入では遅いので、常に前のめりな栄養・腸管・関節のケアーは行っていく必要があります。
 
 
 意識のある方でも、心不全が重症であればあるほど栄養を経口でとれないことは多々あります。食事量が心不全の症状の一つのように状態の安定性をみる検査値のような役割を果たすくらいです。このような重症の方は点滴で最低限の栄養を入れつつ、食事量が安定すれば、点滴を離脱して経口に栄養(要は普通の食事)だけにするようなことも必要です。食事がとれなくても、栄養は絶対に必要ですので、日々重症の心不全患者への栄養投与は気を配らなくてはなりません。
 
 栄養・リハビリは、常にどの疾患のどのステージにおいても重要な要素になります。