甲状腺ホルモンは、心不全にも影響しますが、不整脈も問題になりますので、不整脈と甲状腺ホルモンについてもお話ししておきたいと思います。
これも前回と同じCirculation誌のまとめ的な記事からの引用になります。
(Anne R. Cappola, et al. Circulation. 2019;139:2892–2909. Thyroid and Cardiovascular Disease Research Agenda for Enhancing Knowledge, Prevention, and Treatment )
まず、甲状腺ホルモンは心房細動の原因として特に有名だと思います。しかし、心室性不整脈の原因、特にQTの延長に関係したりします。また、心室性不整脈の時に服用するアミオダロンは、甲状腺ホルモンであるT3と比較的類似した構造をもつため、機能しないT3のようにふるまうことで、甲状腺ホルモンバランスを乱します。不整脈を予防するために服用しているアミオダロンが、甲状腺ホルモンの異常を通して不整脈のリスクを上げるということになりかねないということです。
さて、甲状腺はどのようにして心筋の電気伝導系に作用するかというと、Genomic Effectといって、ホルモンが細胞内に入って、さらに核内にはいって、DNAからタンパクを作るかどうかを制御している領域に作用して、DNAからタンパクが作られる量などを調整します。甲状腺ホルモンの量と、カリウム・ナトリウム・カルシウムとった細胞内の電荷を決める重要なイオンの出入りに関わるチャンネルの構成要素のcDNA量や、特殊な方法(パッチクランプ法)で計測された電気の流れの量が、関連して変化することが確認されています。
HCN2(hyperpolarization activated cyclic nucleotide-gated potassium channel 2)といわれる膜電位が－50mV以下になった時に開口するチャネルが洞結節にあります。心房筋に囲まれた洞結節が、心房筋くらい深く分極してしまうと徐脈ないし、洞停止してしまうため、ある程度心房筋よりも洞結節細胞の電荷を高く保つように働くとされています。つまり、このHCN2が減ると、深く分極してしまう、つまり、HCN2の減少ないし阻害は徐脈へと誘導します。これがイバブラジンの作用ですが、甲状腺ホルモンが高値になるとHCN2が増え、分極が浅くなりますので、洞結節が早く興奮することとなり、頻脈となります。
また、DNAを介さない影響としては、電位依存性チャネル、Na+/K+ ATPase、Na+/Ca2+ ATPaseの活性化を起こすことで、心房筋や心室筋の静止膜電位やQT時間などにも影響を与えます。つまり、甲状腺機能異常によって、QT時間が延長し、心室性期外収縮の増加が不全心で起きてしまったときには、TdP(Torsades de Pointes)が起こりやすくなるという現象がおこります。
さまざまな交絡の結果として、甲状腺機能亢進は、QT延長と短縮の両方を引き起こす可能性があり、甲状腺機能低下はQT延長を引き起こすようです。
心房細動に関しては、明確には書かれていませんが、甲状腺ホルモンによる全身的な高血圧状態と心房の線維化、さらにギャップジャンクションの電気的な異常に、心房の期外収縮が加わることで、心房細動が起きやすいのかもしれません。
アミオダロンによる甲状腺機能の障害は、アミオダロンがT3と似た構造をしていることと、多量のヨードが含まれることによります。
アミオダロンは、T3と類似の構造であり、T3の受容体と結合したりして、T3に対して阻害的に働きます。細胞内でのT3の効果を弱めたり、T4がT3に変換されることが阻害されるため、血液検査ではT4が高く、T3が低くなるわりに、効果的には甲状腺機能低下のような臨床症状になります。
また、アミオダロンが、甲状腺の破壊を起こし急性甲状腺炎状態になることもあります(type 2の甲状腺中毒症)。ちなみにType1は、ヨードの過剰による慢性的な甲状腺ホルモンの過剰な産生のことをいいます。
アミオダロンで、甲状腺機能低下も亢進も起こりうり、さらに、T4が高いわりに機能低下を起こしている可能性もあるため、診断には注意が必要です。
