急性期の機械的な治療についてです。
現在、心不全で使用される機械的な治療としては、呼吸管理のほかには、IABP, IMPELLA, PCPS(VA-ECMO), VAD, ECUM, CHDF, (VV-ECMO)があると思います。
IABP (intra-aortic balloon pumping):大動脈内バルーンパンピング
IMPELLA:これは商品名で、総称としては補助循環用ポンプカテーテルではあるが、現時点ではIMPELLAしかないため、IMPELLAという単語のほうが一般的に使用される。
PCPS = VA-ECMO
PCPS (percutaneous cardiopulmonary support):経皮的心肺補助[法、装置]
ECMO (extracorporeal membrane oxygenation):膜型人工肺による酸素化、体外膜型人工肺
VAD (ventricular assist device):心室補助人工心臓、心室補助装置
ECUM (extracorporeal ultrafiltration method):体外限外濾過法
CHDF (continuous hemodiafiltration):持続的血液濾過透析心不全に対して、薬剤だけの治療では困難ではないかと頭をかすめたら、きっとそれは機械的な治療を開始したほうがいい時だと思います。
心不全の治療は、うっ血・溢水に対する治療と循環不全に対する治療に分かれます。
これは、薬剤でも機械的な治療でもかわりませんので、機械的な治療も循環不全に対する治療(IABP,IMPELLA,VA-ECMO,VAD)とうっ血・溢水に対する治療(ECUM,CHDF,mechanical ventilaion)に分かれます。また、特殊な治療としてVV-ECMOが有効な時もあります。心不全に対しては、血行動態的来な基準で基本的には導入できないことが多いですが、それでも循環動態が安定しているが、肺水腫が心不全だけを原因としておらず、感染なども合わさってどうしてもすぐに解除できないが、持続圧(PEEP)を高圧でかけても酸素化が維持できないときにはVV-ECMOは非常に強力な治療となります。
循環不全に対してどのタイミングで機械的な治療に移るかということですが、もちろん明確な基準はありませんが、慢性心不全の急性増悪といわれる状態では、ドブタミン5γ、ミルリノン0.3γ程度投与しても循環不全が改善する見込みがない時ということになると思います。
循環不全の改善は、自覚症状としての倦怠感、臨床所見としてcapillary refilling time、尿所見としての尿量(またはそれを反映する尿中クレアチニン)、尿中クロール濃度、血液検査としての乳酸などがあります。これらは比較的循環不全の状態の改善とともに、速やかに改善する指標ですので、これらが改善がないということで循環不全の改善がないと判断してすることができます。
また、直接循環不全ではないものの、循環血流量を反映する右心カテーテルでのCardiac Output、混合静脈血の酸素飽和度、心エコーでのLVoutputを観察することも重要です。ただし、循環血流量の指標の場合には、それそのものの値に変化はなくても、心内圧が低下しているような所見があれば、それはいい変化を起こしていると考えられますので、かならず循環血流量が増えている所見がなければよくなっていないというわけではありません。
IMPELLA時代となれば、順番は変わってくるかもしれませんが、現時点(2019/5/7)ではIMPELLAはどの施設でも使えるようにはなっていない(保険償還上)ので、まずは、IMPELLAがないという前提でお話しします。ちなみに、一番管理が簡単なのはIMPELLAですが、かなり高価です(小さいポンプがカテーテルに入っているので、たぶん原価で100万円程度はする気がします)。
循環不全が薬物療法で改善がなければ、まずは、IABPを入れることになります。どこから入れてもいいですが、右大腿動脈から入れるのが楽ですし、管理上も合併症が起きにくいように思います。
IABPは、以前は冠動脈の血流を改善させるのが目的であって、非虚血の心不全に導入しても意味はないと考えられていた時代もあったと聞いています。
現在は、非虚血を含めた重症心不全でIABPが有効であると、臨床医ならだれでも知っているということは、我々の知らない時代に使用をはじめ、有効性を実際に示す続け、今のような周知の事実にされた諸先輩方の足跡があるということです。
さて、IABPの心不全に対する有効性は、主に後負荷の軽減です。もちろん冠血流の増加もあります。
IABPは、下行大動脈に留置され、だいたい35ml(or 40ml)のバルーンを心電図に同期して拡張期に膨らませ、収縮期には収縮させるようにヘリウムガスで調整しています(心電図同期の場合)。収縮期にはバルーンは縮こまっていますので、心臓が収縮して血液を送り出すのを邪魔はしません。心電図で心臓の収縮が終わり拡張期が来たと判断するとバルーンにガスを送って拡張させます。すると、下行大動脈にある35mlの血液が前後に押し出されます。一部は心臓の方向へ向かって、一部は足の方向に向かいます。バルーンは下行大動脈で、腎動脈の分岐部よりも上に留置されていますので、実質的には、気管支動脈や腹腔動脈、上腸間膜動脈などは噛んでいるかもしれませんが、特に影響はないと考えられており、特にIABPで腸管の虚血が進行したなどの報告はないように思います。
さて、収縮期になると、バルーンは閉じますので、突然35mlの空白の空間が出現しだします。すると周囲の血液はこの空白を埋めるように動きます。心臓の収縮期には、上行大動脈にある血液そのものも後負荷になりますので、それが事前に動き出していると後負荷は軽減されます。この後負荷の軽減と、後は拡張期に前後に押し出された血液が冠動脈や腎動脈の血流を増加させることによる臓器循環の改善により心不全の増悪した循環が改善される可能性があります。
この血圧を下げない後負荷の軽減は、心不全にとって悪くなる要素はないため、導入は積極的に支持されると思います。
ただ、IABP特有の合併症があることは確かですし、鼠径部から大腿動脈を穿刺して留置した場合には、ベット上から動けなくなりますので、それらを十分説明したうえで、導入することが必要です。
また、IABP単独で行けると判断するイメージとしては、虚血の要素がかなり強い時や、薬剤投与で循環不全は改善してはいないが、すくなくとも低い状態でも安定している時だと思います。どんどんと悪くなっている状態で、薬物療法を十分に行ってもずるずると後退している状態では、IABPだけでの盛り返しは困難なことは多く、特に心筋炎の急性期にはIABPだけで乗り切るのは困難です。
