Impella時代になっても、VA-ECMOはもちろん重要です。
PCPS = VA-ECMO
PCPS (percutaneous cardiopulmonary support):経皮的心肺補助[法、装置]
ECMO (extracorporeal membrane oxygenation):膜型人工肺による酸素化、体外膜型人工肺
IMPELLA:これは商品名で、総称としては補助循環用ポンプカテーテルではあるが、現時点ではIMPELLAしかないため、IMPELLAという単語のほうが一般的に使用される。
広範な急性心筋梗塞やそれによる心肺停止状態、劇症型心筋炎などのときに導入することが多いと思います。
慢性心不全の急性増悪では、VA-ECMOまで導入となることはほとんどないと思います。慢性心不全の急性増悪での導入の時には、重症心不全で心臓移植登録状態で、左室補助循環を導入する手術までに循環動態を立て直すのに、右室機能の問題でImpellaだけでは困難だと思われる時や、先天性心疾患などで右心機能が高度に障害されている状態で、循環不全が立て直せない状態で、積極的な治療を行わない理由がない時には、たとえその先にほとんどよい兆しがないとしても、循環不全を導入しない理由がないのであれば、VA-ECMOは導入されるべき治療となります。導入しない時には導入しない理由を主治医団は説明する義務があると考えています。
(強心薬は投与するが、機械的な治療は行わないというのは、勝手に医療者側がラインをひいていいものではないと考えています。これらの判断は、あくまで、そのような治療があること、その利点・欠点・合併症について説明し、患者側の意向を確認する必要があると考えています)
さて、VA-ECMOに関しては、急性心筋梗塞や心筋炎の項目でどのような感じで導入するのかはお話ししますが、導入に際しての注意点は、カニューレのフレンチ数(太さ)をどうするかということで悩むことがあるかと思います。
フレンチ数が小さいほど導入は簡単ですし、留置中の下肢の阻血も怒りにくいですし、抜去時に止血がしやすいなどといいことはあります。ただ、十分な流量を確保できないなどの問題もありますので、循環不全に対してVA-ECMOが必要な時にはある程度の流量が必要だと思いますので、体格が許す範囲で太いカニューレを選択する必要があります。
VA-ECMOの管理の正解はわかりません、すいません。
私は完全に乗せるか、サポート的に使うかで分けていたように思います。
完全に乗せるときには、flowを3-5Lにとりますが、こうすると自己の心臓からの駆出はほぼなくなると思います。血栓などの問題があるので、大動脈弁は何回かに一度でもいいので、開いてほしいと願いながら流量を少し落としたりしました。
また、右心機能が比較的保たれているときに、フローを落とすと、右室から左室へは自己の肺循環でどんどん血液が送られるが、フローが低めなので、ECMOを介した循環が少ないという状況になることがあります。この状況で大動脈弁が開いて、左室の中の血液が大動脈へ出てくれればいいのですが、これがない場合には、右室から左室への血液が停滞を起こし、肺を中心に高度のうっ血・溢水を起こすことがあります。こうなると肺がびしょびしょになりますので、強心薬を使って自己の左心を動かそうとする処置が必要になります。それでも左心が動かず大動脈弁が開かないときには、必要フローを上げて、右室の前負荷を落として肺動脈弁が開かないようにしないといけません。IABP,多量の強心薬、VA-ECMOの流量を上げてもなおその状況が続くのなら、CHDFを使ってでも右室の前負荷を下げる必要がありますが、ここまでの状況になることはあまりないかと思います。
また、心筋梗塞や心筋炎の急性期では、強心薬をできるだけつかわずに心臓を少しでも守りたいという考えもありますので、カテコラミンを使わずに、IABP+VA-ECMOに完全に依存するということもあります。心筋梗塞で2-3日程度であればそれでもいいと思いますが、心筋炎や長期になるなら、現時点ではIMPELLAを使える施設に相談しましょう。
ECMOに依存させるか、サポート的に使うかで、3-5L or 1.5-2Lくらいの設定になるかと思います。自己の残存する心機能のよる心拍出があるかどうか、ないにしても大動脈弁は数心拍に一度程度はできれば規則的に開いてほしいなどをみながら、右心カテーテルデータや他の全身の指標などをみつつ、調整していくしかないように思います。
ECMOで何をしたいのか、自己心とどのような関係性にしたいのかを明確にして、後は、その設定にした時のさまざまなデータから調整するしかないと思います。
合併症は血栓と留置部の下肢虚血が主なものかと思います。抗凝固は、使用する機械、カニューレの材質などによって変わりますし、その人の血栓性にも左右されます。ヘパリンでのACT or APTT管理だけでなく、アスピリンを併用したほうがいい時もありますし、抗凝固を一切しないほうがいい時もあります。
また、下肢の虚血に関しては、かならず1日３回は、医師と看護師で確認しましょう。穿刺側だけでなく両側の膝窩動脈と足背(or 後脛骨)動脈の血流の確認と、血流があるかだけではなく、足趾の色、冷たさ(手と比較)などにより灌流の状況も確認しましょう。それで、少しでもECMOのカニューレによる阻血が疑われたら、どこでもいいので穿刺して(私は浅大腿動脈をエコー下穿刺が多かったです)、かならず阻血を解除しましょう。
離脱する時には、フローを1.5Lでしばらくみて、心エコーをみながら、一時的に1.0Lにするとか、脱血管を鈍的な何かで挟んでフローを落とした状態にして、右心カテーテル(右房・肺動脈圧)と心エコーでの右室・左室のサイズ・動きなどがECMOなしでもいけそうかどうかをみて、判断します。
あまり長い時間低流量にすると血栓ができたりするらしいので、評価ができたら1.5L以上の設定に戻し、抜去していきます。
抜去は、用手的に圧迫する施設と外科の先生にお願いして縫合する施設とがあると思いますが、施設毎の取り決めに従っていただければいいかと思います。止まれば、きれいに止まるのは用手圧迫ですが、抗血小板や抗凝固を止めれないときには、用手圧迫は厳しいかもしれません。
