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AS(2): 心エコーによる大動脈弁狭窄症の診断、重症度評価

大動脈弁狭窄症の診断は、心エコーが中心になります。ただ、無症候性の大動脈弁狭窄症の発見には、胸部聴診が非常に有効です。
他の検査としては、心拡大が起こらない疾患ですので、レントゲンでは何もわかりませんし、心電図もあっても左室肥大所見程度になります。
 
心エコーで、重要なのは、弁自体の観察と重症度評価、心機能評価ということになります。
 
心機能に関しては、左室駆出率で十分評価可能かと考えています。僧帽弁閉鎖不全のような疾患であると、正常な左室駆出率でもすでに心機能低下が起こっていることはありますが、大動脈弁狭窄症の場合には、左室駆出率が保たれていれば少なくとも心機能のうち収縮機能は保たれていると判断できます。
ただ、大動脈弁狭窄症の場合には、特に高齢者によくみられることもあり、拡張性の診断は困難です。左室肥大を起こす弁膜症ですので、左室の壁の肥厚や、左室の収縮末期径の短縮は左室肥大・左室圧負荷の所見となりますので、これらがあれば、大動脈弁狭窄症だけでなったかどうかは確実に診断できないとはいえ(できないがゆえに)、弁膜症の影響と考えてもいいと思います。
ただ、E/Aやe'だけの異常がでる弛緩障害というときには、何とも言えません。また、ある程度の段階からは、階段状に進行することもあり、左房拡大が生じないこともあります。
 
 
さて、弁自体の観察ですが、基本的な断面としては、傍胸骨左室長軸像で、弁の開閉や大動脈基部を含めた大動脈弁の硬化や石灰化などを観察し、また、逆流症の合併などがないかもしっかりとカラードプラーを用いて評価してください。
 
次に、左室の短軸像で、弁を正面視してしっかりと観察してください。
短軸像では、弁の数(1-4尖)や弁の癒合の状態を観察します。また、特に多い二尖弁ではどことどこが癒合しているか、また、弁輪部の石灰化はどの冠尖にみられるかなど詳細に検査しましょう。
逆流がある場合には、どの部分から、どういう理由で逆流しているかをみていきましょう。弁の硬化・石灰化が強い時には、弁尖がうまく合わずに偏向性のちょっとした逆流が伴うことはよくあります。
 
次に、最も重要なものの一つである、短軸での弁口面積の測定を行いましょう。しっかりと弁輪が正円に近い形で正面視できていることを確認し、拡大をかけて、弁口の開口面積を測定します。三尖であれば、三菱やベンツのマークのような形になります。また、はっきりとした二尖弁であれば、三日月のような形になります。特に三尖弁の時の開放している弁口のトレースは慣れないと結構大きなずれを生みます。
この弁口面積の測定は、重症度評価の一つとなります。
ガイドラインでは、1cm2以下、体表面積当たりで 0.6cm2/m2以下が高度狭窄となります。
(ただし、心機能が低下している(*)ときには、偽性高度狭窄という概念がありますので、左心機能が悪い時には、いったん重症度評価は保留となります。*この時の心機能低下は、1回心拍出量が低下していることを指す)
 
次に、狭窄している大動脈弁を通過する血流の最高速度と収縮期の推定平均圧較差を計測します。
測定する断面としては、心尖部からの3腔像と、5腔像になります。基本的には、両方で測定して、より速い速度のほうを採用します。
「弁を通過する』と書きましたが、正確には血流は狭窄部を通過した少し先がもっとも速い血流となります(ベンチュリ―効果)ので、実際にはその部分の血流を測定していることになります。
3と5腔像で、しっかりとカラードプラーをあてて、血流が最も早い部分を描出して、その部分に連続派ドプラーを当てて、最高速度と平均速度を測定します。
 
最高速度で4m/s以上、または推定平均圧 40mmHg以上が高度と診断されます。また、5m/s、60mmHg以上を超高度と診断し、無症状でも治療介入する必要性があると考えられています。
(Pressure recovery(圧回復現象)という現象がありますので、大動脈径が小さい場合には、この現象を加味した補正が必要です)
(左室の流出路で狭窄などにより加速血流となっている場合にも補正式が必要です)
 
腔像と5腔像で、最高血流速度と推定平均圧較差を求めたら、そのまま連続の式による弁口面積を計算します。
連続の式は、僧帽弁逆流症の逆流量の計算と同じ原理です。
左室の流出路と大動脈弁を1回の収縮期に通過する血流量は同じであるということから、左室の流出路を通過する血流を求めて、そこから大動脈弁の弁口面積を求めます。
 
そのために、3か5腔像で、左室流出路(LVOT)の時間速度積分値(VTI(LVOT), time-velocity integral)と求めて、左室傍胸骨で左室の流出路径(r)を測定します。1回心拍出量が、VTI(LVOT)×(流出路断面積, π×r×r÷4)となります。
次に、大動脈弁狭窄部の連続派ドプラーからVTI(AV)と求めると、これらの値から、大動脈弁の開口弁口面積を計算することができます。
 
VTI (LVOT) × LVOT area = AV area × VTI (AV)
AV area = VTI (LVOT) × LVOT area ÷ VTI (AV) = VTI(LV) × (π × r × r ÷ 4) ÷ VTI(AV)
 
例:VTI (LVTO) 18cm, LVOT 2cm,  VTI (AV)  60cm
AV area  =18×(3.14×2×2÷4)÷60 = 0.94cm2 
となります。
重症ではありますが、たぶん、あまり症状はないんじゃないかというレベルの大動脈弁狭窄症だなという程度ですね。