健康リブ ー健康に生きるために病気を知るー

心不全について私が知るすべてを話すブログ

心臓リハビリテーション(6)

急性心不全で入院された方に対する心リハのかかわり方の具体例をお話ししていきたいと思います。


例えば、もともと生活は完全に自立していて、家事全般自分で行っていた高血圧治療中の70歳女性。
肺うっ血多少で、少し息苦しい。全身の浮腫が強いが、低潅流所見はない。BNP 160pg/ml、Cr 1.2。エコーはpreseved EF。
ある程度規模の小さい病院であれば、心リハ担当医が少し意識していれば新入院があったかどうかは気付くと思いますが、大きい病院では、その病院に応じて新入院があった時に気付けるシステムは必要かと思います。


入院初日に、2L程度の酸素投与、利尿薬を中心とした治療が開始され、利尿は悪くなく、翌朝にかけては順調に経過しています。


入院翌日に、リハ担当は、主治医に心リハの適応がある旨を伝えます。そして、主治医がOKして(基本的にはここで拒否をされないように、リハは運動だけじゃなく、早期から少しずつ包括的な介入をすることが大事だよと知ってもらわなければなりません)、それから落ち着いた時間に患者さんに簡単に心リハについて説明し、心リハを行っていく同意を得ます。


このように早い段階で導入するか、完全に歩行できるようになってからリハに登録するかのどちらかかといわれれば、私はこの早い段階をお勧めします。


どれだけ早く離床ができるかということは非常に重要です。ただ、主治医は、正直離床そのものに関わるのは難しいことが多く、どちらかといえば、早く退院できるような安定した状態に持っていくということを治療の目標としています。

そのため、本来なら歩けるほど安定はしているが、歩けていないということが、昔はよくありました。

患者さんの行動範囲は、「安静度」という患者さんの病態に合わせて主治医が患者さんの行動をある程度制限するような指示項目によって規定されています。この安静度を「ベット上安静」から「トイレの時だけ歩行可能」といったように、少しずつ安静度を上げていきます。

この安静度を上げるきっかけは、主治医が患者さんの状態をみてあげることもありますが、患者さんと接する時間が長い看護師さんが、安静度上げれるように思いますがと主治医に報告することが多いように思います。また、この時に、ベテランナースと比較的新人ナースでは、この見極めが異なってきたりしますので、若干均質性が損なわれることがあります。

 

歩けるほど安定しているなら、歩く。このような介入を均質的に行っていくのが、心リハチームの重要な仕事だと考えています。

 


今回の患者さんでは、酸素投与していますので、入院日はベット安静か、トイレ歩行くらいだと思います。
入院前にしっかりと自立した生活をされていたので、呼吸の状態が安定すれば、どんどんと生活の範囲を広げていけるように考えられる状態です。


入院翌日の状態をみて、心リハチームがどこまで介入するかを考えていきます。
まずは、運動療法をはじめとした包括的な治療であることを説明して、施行の同意を得る必要がありますので、ゆっくりと話ができる状態であるということは必須になってきます。
ただ、繰り返しになりますが、登録の前から状態は把握して、話をできるタイミングは計っていくことと、経過をフォローしているとより実際に介入したときにスムーズに入っていけますので、早期から患者さんの状態をフォローするのは重要です。


さて、この患者さんであれば、2日目に心リハについての話をしていくことは十分に可能な状態になっていると考えられますので、心リハの説明のパンフレットなどを用いて、今はできないけど、酸素が取れたら、しんどくないか、心拍数は上がりすぎないかなどをみながら一緒に歩いていきましょうねと伝えたり、可能な範囲で臥床でもでき、身体的な負担の少ないようなマッサージ的なリハビリを始めてみるのもいいと思いますし、心リハチームに是非栄養士さんや薬剤師さんも参加してもらって、この段階から、普段の栄養状態、だれが作るか、どのような食事かなどを聞いてみたり、服薬状態は問題なかったかなどを聞き取っていければ理想的だと思います。