心不全の心リハ適応となるような患者さんが入院すると、心リハにエントリーすることになります。
具体的な手順としては、心リハの担当者(医師 or 看護師 or 理学療法士)が、全体の新入院患者を個人情報が許す範囲で把握して、心リハの適応がありそうな人がいれば、主治医に心リハの適応があるかもと連絡するのがいいかと思います。
そして、主治医が確認して、適応があれば、患者さんに心リハの適応があること、詳細に関しては担当者が説明に来ることを簡単に説明してもらいます(心疾患患者さんに対するリハビリがあって、リハの担当の人と一度話してみてという感じでもいいと思います)。
その段階で患者さんのリハに対する意向があれば、心リハの担当者は詳細にカルテを閲覧して、病状を評価します。
病状の把握には、カルテから病歴や各検査結果の確認、さらに、患者さんを実際に診察して、どのような心リハメニューが実施可能かを判断していくことになります。酸素などが必要なベット上生活の段階などであれば、個別対応による心リハになりますし、ある程度落ち着いている状態であれば、集団対応ということになると思います。
事務作業的には、計画書の作成と心リハに登録したことのカルテ記載になります。
計画書に関しては、心リハ学会のホームページに添付されており、そのまま使用することも可能です。心リハ学会の計画書にそってチェックすると、基本的にそのまま、心リハを行うのに注意が必要な項目ということになります。また、どの施設でも何らかの心リハ計画書はありますので、テンプレートとして頂けるのであれば頂くのもいいと思います。
カルテ記載については、医師がする必要があります。主治医でなく、心リハ担当医が記載することが多いかと思います。説明した日付と内容、さらに患者さんから同意を得たこと、心リハの該当疾患(心不全など)や、該当の根拠(BNPとEFや手術の内容・日程)などを記載します。電子カルテであれば、テンプレートにして入力すればいいと思います。
