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植え込み型左室補助循環について

植え込み型左室補助循環装置(implantable left ventricular assist device, 植え込みVAD)について少しお話ししたいと思います。
 
植え込みLVADの適応は、保険診療上は心臓移植が前提になります。では、心臓移植の登録のどの段階で可能かというと、移植施設内で行われる適応判定委員会での決定の段階で、保険診療での植え込みが可能となります(2018年の段階)。移植申請自体は、中央の移植に関する適応判定のための委員会によって決定された後に、移植登録料を支払って、移植リストに登録することによって心臓移植待機患者となりますが、植え込みVAD自体はその最終決定の前に行うことができます。そのため、移植申請が中央の判定で不適応とされる可能性もなくはないので、心臓移植自体はできないが、保険診療で植え込み型LVADをつけている患者が存在することになります。
 
なお、十分な数の心臓移植を実施している施設は、自施設内における移植判定委員会の決定をもって、最終の判断としていいとされていますので、国循や阪大、東大などは自施設内ですべての決定をすることが可能です。
 
 
さて、植え込みVADはいくつかの製品がありますが、VADとしての共通点は、左室の心尖部から脱血管をいれて、左室から脱血し、異常がなければ上行大動脈に送血管をつけて、送血します。大動脈弁を介さない血行動態になります。
他には、抗凝固療法が必要だったり、前負荷や後負荷の影響を強く受けること、右心機能や左心の残存心機能があるほど機械の合併症が起きにくいなどは共通しています。また、定常流ですので、大動脈に脈圧は生じないことが多いですが、残存心機能によっては橈骨動脈を触れてわかるくらいに脈圧が出る人もいます。これは、前負荷と残存の左心機能によります。
 
 
今使われている植え込みVADは、ポンプの違いで遠心ポンプと軸流ポンプの2つに分けられます。遠心ポンプには、ポンプの回転する部分が磁気で浮上するか、どこかで固定されているかによっても分けられます。
ざっくりと分けると、軸流は得られる流量が少ないが機械がかなり小さく、遠心ポンプは得られる流量は多いが、ポンプ自体が大きくなるという特徴はあります。そのため、右心機能などの残存心機能や体格などを考慮して、基本的には遠心ポンプのほうが汎用性は高くなりますが、どうしても小さい方に関しては軸流ポンプということになります。
ただ、徐々に技術の進歩で、遠心ポンプも小さくなり、軸流ポンプでも流量は増えてきているようです。
 
植え込みLVADの管理で問題となるのは、感染、血栓、出血、ポンプ不全、循環不全です。
感染と血栓と出血は、多かれ少なかれほとんどの人が経験します。どれも経験せずに心臓移植まで到達する人はほとんどいないと思います。
 
ポンプ不全に関しては、起きない人は起きませんし、多くの人は起きません。しかし、起きると厄介です。血栓などの影響でポンプ自体に異常が起こりますので、すぐにポンプの交換が必要です。
 
LVADでなぜ循環不全が起こるのかを次でお話ししたいと思います。