僧帽弁閉鎖不全症の評価ができて、原因も判明したら、手術が必要かどうかの判断となります。
弁膜症一般でいえることですが、まず、その弁膜症が心臓に対して悪い影響があるのかどうか、治療(≒手術)する際の合併症はどの程度と見積もれるか、また、弁形成が可能な率はどの程度かどうかという点が重要だと思います。
治療に関しては、最新のガイドラインに沿っていただければと思いますが、私見をふまえてお話していきたいと思います。
今回は、一次性僧帽弁閉鎖不全時の左室機能の障害をみるにはどうすればいいかをお話したいと思います。
一次性僧帽弁閉鎖不全症の場合には、心機能が保たれていて、労作時を含めて呼吸困難などの症状がなければ、手術の必要はその段階ではないと判断されます。
この時の心機能が保たれているというのは、心房の大きさも正常であると考えていただいてよいと思います。(心房大きいからすぐ手術というわけではありません、あくまで正常というのは心房のサイズも含めて正常であるはずだということです)
具体的に心機能をどれでみればいいかというと、左室収縮末期径(and 容積)、左房容積、労作時の自覚症状です。
左室収縮末期径は、左室の収縮性と左室の収縮に対する後負荷で決定されます。収縮性が低下すると収縮末期径が大きくなります。
後負荷に関しては、50％の逆流率の僧帽弁閉鎖不全では、大動脈方向と僧帽弁の逆流方向の後負荷は同じです。つまり、後負荷は、同じ抵抗の出口が2つになるので、全体的には低下します。ただし、心臓には、内部抵抗といって、収縮に対する心筋そのものの抵抗(内的抵抗)があるので、単純に同じ抵抗の孔がもう一つ増えたからといって、全体の抵抗が半分になることはありません。50%以上の逆流量であれば、僧帽弁逆流方向の後負荷のほうが低いということになります。簡単に、50%の逆流の時には、逆流時の抵抗=(外部抵抗)÷2+(内部抵抗)となりますので、どちらにしろ抵抗は下がり、左室収縮末期径は小さくなります。
ただ、心機能が良ければ、エコーでとらえられるほどの差はないと思います。大きな数で集めれば、1-3mm程度の変化は起こるかもしれませんが。
(この辺は収縮性にもよるので、一概には言えませんが。収縮機能がよければよいほど、後負荷の変化に対する収縮末期径の変化は少なくなります)
なぜ、慢性的な僧帽弁閉鎖不全症があると収縮性が低下するかというと、僧帽弁閉鎖不全は高拍出性心不全と左房の容量負荷が同時に起きているのと同じ状態です。つまり、本来必要な循環血液量を上回る血液量を駆出し続けて、かつ左房には常に過大な容量がかかっています。
エネルギー的な観点から見ると、心臓は、血液を出さなくても、大動脈弁と僧帽弁を閉じても、収縮と弛緩するだけでエネルギーが必要になります。これを内的エネルギーといいます。これに対して、心臓が抵抗(後負荷)に対して、血液を駆出することに対してのエネルギーを外的エネルギーといいます。心臓は1回の心周期に、内的エネルギーと外的エネルギーの和のエネルギーを消費します。このエネルギーが過剰であると、酸素需要が増大したり、活性酸素が増えたり、それによって線維化が起こったり、収縮弛緩に関する蛋白やカルシウムに対する反応性が異常を起こしたりすることで、心機能が低下します。
高拍出性心不全の場合には、外に対する収縮のエネルギーが単純にその分増えるので、心臓のエネルギー需要の高度な上昇をもたらします。つまり、左室は無駄に過剰な動きを繰り返しているために、徐々に不全となるのです。
少し話はそれましたが、左室収縮末期の容積、ないし径は心機能収縮機能を表します。
収縮末期容積は、収縮性と後負荷できまります。それは、僧帽弁閉鎖不全でも、同じで、収縮性と二つの穴ができることで左室全体の後負荷の低下がおこりますが、心機能がよければそれほど収縮末期径の減少は大きくはないと考えていただければと思います。
また、左室駆出率に関しては、僧帽弁閉鎖不全の時には過剰となります。50％の逆流率であれば、逆流がないときと比べて、後負荷はへり、心拍出量は2倍になります。収縮能がいい、大きくない左室であれば、減少する収縮末期径よりも、拡張末期容積の増加のほうが大きいので、左室の駆出率はかならず大きな値になります。
(例(収縮末期径は容積が80%減するとする)：ないときの左室収縮末期径 50ml、心拍出量 50mlなら、左室駆出率は 50%(50÷(50+50))。これに、50%の逆流が起こると、左室駆出率は 71%(100÷(40+50+50))になります。しかし、心機能が低下して、左室収縮末期径60mlとなると、左室駆出率は63%となります。(100÷(60+50+50)))
また、左房の容積は、基本的には、左室拡張末期圧から受ける圧負荷を積分したものとなります。拘束性心筋症は持続的に拡張末期圧が高いので、心房は高度に拡大しますし、僧帽弁狭窄は、左房にとって高度な圧負荷状態となりますので、左房は高度に拡大します。もちろん、容量負荷による拡大もあり、それほど圧が高くなくても、僧帽弁閉鎖不全でも左房容積は拡大します。ただ、単独の一次性僧帽弁閉鎖不全の時の左房容積は、僧帽弁狭窄や、左室の拘束性心筋症などの時に比べると小さくはなりますので、圧負荷のほうが左房容積を拡大させるのは確かだと思います。
また、弛緩機能、拡張性をどのようにみるかというと、現時点では症状が一番いいと思います。安静時に、心臓カテーテル検査などで左室の拡張末期圧(≒肺動脈楔入圧)が上がっている人は、もちろん弛緩機能低下としてもいいですが、特に一次性僧帽弁閉鎖不全の人は安静時には左室拡張末期圧は正常という人のほうが多いと思います。このような方には、もちろん右心カテーテルをしたり、心エコーをしながら運動負荷で、それぞれ肺動脈楔入圧や、肺高血圧などを観察してもいいですが、より簡単なのは純粋な運動負荷の呼吸困難と最大運動量です。これが障害されていなければ、特に弛緩機能は保たれていると考えられます。
